Imię i nazwisko *:

    Adres e-mail *:

    Numer telefonu *:

    Cel wizyty:

    Proponowany termin wizyty:

    Proponowana godzina wizyty:

    [time your-time class:form-control time-format:HH:mm min-hour:8 max-hour:20]

    Administratorem Państwa danych osobowych podanych w powyższym formularzu jest NASMED Sp. z o.o. z siedzibą pod adresem Jana Nowaka Jeziorańskiego 7/184, 03-984 Warszawa. Podanie danych osobowych jest dobrowolne.

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie podanym w niniejszym formularzu w celu realizacji działań marketingowych przez NASMED Sp. z o.o., w tym ich udostępnianie przedsiębiorcom stale współpracującym z administratorem na podstawie zawartych umów w celu realizacji działań marketingowych

    Zgodnie z ustawą z dnia 18.07.2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. Nr 144, poz.1204 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych drogą elektroniczną przez NASMED Sp. z o.o. z siedzibą pod adresem Jana Nowaka Jeziorańskiego 7/184, 03-984 Warszawa.

    Potwierdzam, że zapoznałem się i akceptuję Politykę Ochrony Danych Osobowych.

    * - pole wymagane

    Zapraszamy również do kontaktu telefonicznego pod numerem  +48 721 000 112 lub +48 22 400 04 90

    Wypełniając formularz wyrażasz zgodę na przetwarzanie danych przez firmę NASMED Sp. z o.o. (SPECJALISTYCZNA PRZYCHODNIA MEDYCZNA) zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 144, poz. 1204).